Hersteller                    Typ                Leistung in kW    in PS    
    Herstellerschlüsselnummer    
     (HSN)  
    Typschlüsselnummer    
     (TSN)  
     
    Erstzulassung (Datum)     Zulassung auf Versicherungsnehmer (Datum)   
    Neuwert in €     Fahrzeugwert in €     Trackingsystem vorhanden      
    Finanzierungsart        GAP-Deckung für Leasingfahrzeug oder kreditfinanziertes      Fahrzeug          
    Ist ein Erstfahrzeug für Alltagsfahrten vorhanden                 
    Garagenversicherung für reine Sammelfahrzeuge (Für      Fahrzeuge welche nicht bewegt & nicht zugelassen werden)                
     
                 KFZ-Haftpflicht
    Bereits erfahrener Schadenfreiheitsrabatt / SF-Klasse        
     
              KFZ-Kasko 
    Bereits erfahrener Schadenfreiheitsrabatt / SF-Klasse   
     
    Fahrleistung pro Jahr              km        Halter des Fahrzeugs    
    Fahrzeugnutzung      Nächtlicher Abstellplatz        
     
    Wird das Fahrzeug auch im Ausland genutzt,      falls ja, wo   
    Arbeitgeber          
      
    Namentlich genannte Fahrer
    1. Fahrer Name              Geburtsdatum    
    2. Fahrer Name              Geburtsdatum    
    3. Fahrer Name              Geburtsdatum    
    4. Fahrer Name                   Geburtsdatum         
      
    Erweiterung
             Maxi-Schutzbrief      (Unbegrenztes Abschleppen - Pannenhilfe - Unfallhilfe - Bergungskosten)      - 115 EUR / Jahr
           Verkehrsrechtsschutz      mit unbegrenzter Versicherungssumme
                  Auslandsschadenschutzversicherung - Versicherungsschutz nach deutschem      Standard für nicht selbstverschuldete Unfälle im Ausland
     
    Vorversicherung 
    Besteht oder bestand eine Vorversicherung     Versicherungsgesellschaft    
    gekündigt durch     Kündigungsgrund         
    Anzahl der Schäden der letzten 4 Jahre         Art          Höhe          EUR
     
    Prämienvorstellung
    Aktuelle Jahresprämie (mit      Versicherungssteuer)      EUR          Prämienvorstellung (mit Versicherungssteuer)      EUR     
     
    Zahlungsweise   
     
     
    Persönliche Daten
    Anrede                                                                          
          Vorname         Nachname         Geburtsdatum          
    Nationalität       Straße und Hausnummer         PLZ                                                                          
      Ort                                                                  
    
    E-Mail           Telefon    Erreichbarkeit     
    Berufsstatus                                                             
      Genaue Berufsbezeichnung    
     In 
    welcher Berufsbranche sind Sie tätig    
     
    Bemerkungen